Заявка на разовый вход в здание Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству

Приложение N 4
к Инструкции о пропускном режиме
в Федеральном агентстве
по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству

       "СОГЛАСОВАНО"  1
Начальник Специального отдела
(лицо, его замещающее)

_____________ ____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы)

"__" __________ 200_ г.    В бюро пропусков Федерального агентства
по строительству и ЖКХ
На пост милиции

Заявка
на разовый вход в здание Федерального агентства
по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству
__________________________________________________
(наименование подразделения)
на _______________________________ 200_ г.
(на какое число, месяц, год)

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦К кому¦   N    ¦   N    ¦К какому ¦   Фамилия,    ¦
¦п/п¦  имя,   ¦ идет ¦телефона¦комнаты ¦  часу   ¦   инициалы    ¦
¦   ¦отчество ¦      ¦        ¦        ¦         ¦сопровождающего¦
+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+
+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+
+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+
+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+
+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+
----+---------+------+--------+--------+---------+----------------

_______________     ___________    _____________________
(руководитель)      (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.

Источник - Приказ Росстроя от 03.08.2006 № 197