Заявка на проведение сертификации (экспертизы) дополнительной профессиональной образовательной программы в системе последипломного образования Московской области

Приложение N 1 к Положению о правилах и порядке экспертной оценки и сертификации программ учебных модулей в системе повышения квалификации Московской области

Форма

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ (ЭКСПЕРТИЗЫ) ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ В СИСТЕМЕ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                   ____________________________________
наименование органа по сертификации,
____________________________________
адрес

___________________________________________________________________________
наименование организации-заявителя

Юридический (фактический) адрес ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _________________ Факс ______________ Телекс ______________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя
просит провести ______________________________________________ сертификацию
обязательную (добровольную)
(экспертизу) программы ____________________________________________________
название программы учебного модуля
на  соответствие  требованиям  к  структуре и содержанию программ повышения
квалификации работников образования Московской области

Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________ _______________________
подпись        инициалы, фамилия

Главный бухгалтер ________________ _______________________
подпись         инициалы, фамилия

Дата                               М.П.

Источник - Приказ Министерства образования МО от 28.12.2009 № 2804 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)