Заявка на проведение лабораторных исследований, испытаний во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
Приложение N 1 к Порядку проведения лабораторных исследований и прохождения документации во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
Анализ заявки проведен М.П. И.о. главного врача ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" Гильденскиольд О.А. ЗАЯВКА ОТ ___________ 20__ ГОДА НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИСПЫТАНИЙ Заявитель _________________________________________________________________ (наименование, юридический адрес, телефон, факс) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ИП ЮЛ малый бизнес ЮЛ средний бизнес ЮЛ прочее Частное лицо В лице ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя, должность) ___________________________________________________________________________ просит (нужное отметить) ---- провести лабораторные исследования, испытания, измерения ¦ ¦ ---- ---- выдать протокол лабораторных испытаний ¦ ¦ ---- ---- провести отбор образцов (проб) ¦ ¦ ---- ---- выдать экспертное заключение по результатам испытаний ¦ ¦ ---- ___________________________________________________________________________ (фактический адрес отбора проб, проведения измерений; наименование объекта исследования, испытания, измерения; продукция - производитель, контракт (договор), НД (ГОСТ, ТУ) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Санхимия ¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦Бактериология¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦Радиология ¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦Физ. факторы ¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦Токсикология ¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦ГМО ¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦Паразитология¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------+ ¦ ¦Вирусология ¦ -------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------- ¦ -------------------------------------------------+-------------+----------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Цель проведения испытаний (госрегистрация, санэпидзаключение, внутренний контроль, производственный контроль и проч.): _____________________________ На соответствие (нужное подчеркнуть): СанПиН, ТУ, Технический регламент, прочее. Заявитель ознакомлен с: - методами испытаний и областью аккредитации; порядком и условиями проведения испытаний. При испытании (измерениях) проб прошу использовать следующий метод: _______ ___________________________________________________________________________ --- --- Выбор наиболее соответствующего метода испытаний (исследований, измерений) поручаю испытательному лабораторному центру ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". К заявке прилагаются документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. ответственного представителя, контактный телефон: __________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель на возврат образцов (проб) не претендует. Руководитель предприятия (Ф.И.О., подпись) М.П.
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 25.08.2009 № 210
Похожие документы
- Заявка на проведение сертификации работ и услуг в Системе добровольной сертификации в жилищно-коммунальном комплексе Российской Федерации "Росжилкоммунсертификация"
- Заявка муниципального органа управления образованием, государственного (областного) образовательного учреждения на финансирование расходов, связанных с компенсацией проезда по территории Московской области к месту учебы и обратно отдельным категориям обучающихся
- Заявка на проведение сертификации персонала в Системе добровольной сертификации в жилищно-коммунальном комплексе Российской Федерации "Росжилкоммунсертификация"
- Заявка на проведение сертификации продукции в Системе добровольной сертификации в жилищно-коммунальном комплексе Российской Федерации "Росжилкоммунсертификация"
- Заявка на проведение сертификации отдельных видов лесопромышленной продукции в системе сертификации ГОСТ Р
