Заявка на предоставление микрозайма

В __________________________________________
(наименование микрофинансовой организации)

ЗАЯВКА на предоставление микрозайма

Полное наименование организации _______________________________.

Сокращенное наименование организации __________________________.

Юридический адрес _____________________________________________.

Фактический адрес _____________________________________________.

Руководитель организации (Ф.И.О.) _____________________________.

Контактный телефон ____________________________________________.

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация состоит на налоговом учете, ____________________________.

ИНН ___________________________________________________________.

Уставный капитал организации (для юридического лица) _____________________, в том числе:

- принадлежащий государству ___________________________________;

- муниципальным образованиям __________________________________;

- другим юридическим и Услуги для граждан _______________________.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:

- регистрационный номер _______________________________________;

- дата регистрации ____________________________________________;

- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, ___________________________________________;

- государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ _______________, дата внесения записи в ЕГРЮЛ ____________________________.

Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности: код ОКВЭД (с указанием описания кода) ____________________________________.

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация, ____________________________________.

Средняя численность работников за последний отчетный период ____________________________________.

Средний уровень заработной платы работников за последний месяц __________________ руб.

Цель получения займа (целевые расходы) _________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Сумма испрашиваемого микрозайма _______________________________.

Срок выдачи займа _____________________________________________.

Форма обеспечения по микрозайму ________________________________

_______________________________________________________________.

    Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
не    проводится    процедура   реорганизации,   ликвидации,   банкротства,
задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в
бюджеты   всех   уровней   бюджетной   системы   Российской   Федерации   и
государственные   внебюджетные  фонды,  а  также  по  бюджетным  средствам,
предоставленным    ранее    на   возвратной   основе,   по   состоянию   на
__________________________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации      __________ _____________________
(подпись)        (Ф.И.О.)
М.П.

Главный бухгалтер организации __________ _____________________
(подпись)        (Ф.И.О.)

Источник - Касенов Е.Б.