Заявка на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. N 197н
Форма
Заявка на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C
УТВЕРЖДАЮ Руководитель ФМБА России, Роспотребнадзора, ФСИН России, РАМН, федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России ____________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.) ______________ (дата) М.П. --------------------------------------------------------------------------- ¦Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная ¦ ¦служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия ¦ ¦человека, Федеральная служба исполнения наказаний, Российская академия ¦ ¦медицинских наук, а также федеральные государственные учреждения, ¦ ¦оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству ¦ ¦здравоохранения Российской Федерации ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование органа или учреждения, представившего заявку: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего ¦ ¦заявку: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Учреждение-получатель (наименование федерального государственного ¦ ¦учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву ¦ ¦России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России, РАМН): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН/КПП учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ОКАТО учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ N ¦ Наименование ¦Перехо-¦Заказы- ¦ Наименование ¦Примеча-¦ ¦п/п ¦диагностических средств ¦дящий ¦ваемое ¦ оборудования, ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦остаток¦коли- ¦соответствующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на на- ¦чество ¦регистрационному¦ ¦ ¦ ¦ ¦чало ¦опреде- ¦ удостоверению, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦лений на ¦ паспорту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦текущие ¦ (находящегося ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 ¦ на балансе) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцев ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-------+---------+----------------+--------+ ¦1. ¦Диагностикум по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатиту B: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количества ДНК вируса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B методом ПЦР¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наборы реагентов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения вирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нагрузки вируса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B методом ПЦР)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методом ПЦР "в реальном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦времени" для открытого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-------+---------+----------------+--------+ ¦2. ¦Диагностикум по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатиту C: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количества РНК вируса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита C (наборы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагентов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения вирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нагрузки вируса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита C) методом ПЦР¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"в реальном времени"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для открытого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-------+---------+----------------+--------+ ¦Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем¦ ¦закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета¦ ¦диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц,¦ ¦инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а¦ ¦также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц,¦ ¦утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27¦ ¦декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную¦ ¦систему Минздрава России по электронному адресу:¦ ¦http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента¦ ¦охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека¦ ¦Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00 *¦ ¦2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17. ¦ --------------------------------------------------------------------------- Исполнитель _____________ ____________________________ ____________________ (подпись) (ФИО) (дата) Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________
Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 197н
Похожие документы
- Заявка на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
- Акт сдачи-приемки (приложение к договору на выполнение проектно-изыскательских работ по землеустройству, земельному кадастру и мониторингу земель)
- Акт проверки сплошной санитарной рубки в лесничестве при организации и ведении лесопатологического мониторинга
- Акт проверки лесопатологического обследования в лесничестве при организации и ведению лесопатологического мониторинга
- Акт проверки выборочной санитарной рубки в лесничестве при организации и ведении лесопатологического мониторинга
