Заявка на получение выписки из Единого городского классификатора лекарственных средств (ЕГК)
Приложение 2 к Инструкции, утвержденной Распоряжением Правительства Москвы от 20.05.1998 N 426-РЗП
ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ВЫПИСКИ ИЗ ЕГК
Организация: наименование организации - заявителя ________________________________ страна ________________________________ адрес почтовый (с индексом) ________________________________ телефон (с кодом страны и города) ________________________________ телефакс (с кодом страны и города) ________________________________ E-mail ________________________________ контактное лицо ________________________________ просит выдать выписку из Единого городского классификатора лекарственных средств и изделий медицинского назначения по следующему списку препаратов: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦N ¦N и ¦Наименование ¦Лекарственная¦Форма ¦Первичная¦Кол-во ¦Единичная¦Кол-во ¦Страна¦Производитель¦Код ¦ ¦п/п¦дата ¦лекарственного¦форма, ¦выпуска¦упаковка ¦лек. форм ¦упаковка ¦первичных ¦ ¦ ¦EAN/UPC¦ ¦ ¦регистрации¦средства ¦дозировка ¦ ¦ ¦в первичной¦ ¦упаковок в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(субстанции) ¦ ¦ ¦ ¦упаковке ¦ ¦единичной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦упаковке ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+-------- Руководитель _________ Принят на регистрацию "__"_____ 199_ г. (подпись) М.П. Ответственный _____________ (подпись)
Источник - Распоряжение Правительства Москвы от 20.05.1998 № 426-РЗП
Похожие документы
- Заявка на внесение новой марки (наименования) в классификатор
- Форма извещения об изменениях, внесенных в классификатор межгосударственного фонда классификаторов технико-экономической информации железнодорожных администраций государств - участников содружества
- Форма заявки на внесение изменения в классификатор межгосударственного фонда классификаторов технико-экономической информации железнодорожных администраций государств - участников содружества
- Выписка из Единого городского классификатора лекарственных средств (ЕГК)
- Форма представления изменений к классификатору "Лечебно-профилактические учреждения в городе Москве"
