Заявка на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

Приложение N 2 к Приказу ФОМС от ________ 2011 г. N ___

                                  Заявка
на получение средств на внедрение стандартов
медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной
медицинской помощи, в том числе предоставляемой
врачами-специалистами, N _________ от ____________

___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
на получение средств от
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
на _____________________________
(месяц, год)
по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
от __________ N _______

---------------------------------------------------------------------------
¦          Наименование показателя          ¦N стр. ¦ Единица  ¦ Значение ¦
¦                                           ¦       ¦измерения ¦показателя¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦                     1                     ¦   2   ¦    3     ¦     4    ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Остаток средств, неиспользованных на начало¦   1   ¦   руб.   ¦          ¦
¦периода                                    ¦       ¦          ¦          ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Получено средств на авансирование          ¦   2   ¦   руб.   ¦          ¦
¦мероприятий по внедрению стандартов        ¦       ¦          ¦          ¦
¦медицинской помощи и повышению доступности ¦       ¦          ¦          ¦
¦амбулаторной медицинской помощи, в том     ¦       ¦          ¦          ¦
¦числе предоставляемой врачами-специалистами¦       ¦          ¦          ¦
¦в рамках региональной программы            ¦       ¦          ¦          ¦
¦модернизации здравоохранения субъекта      ¦       ¦          ¦          ¦
¦Российской Федерации, за период, на который¦       ¦          ¦          ¦
¦представлена заявка                        ¦       ¦          ¦          ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Сумма средств для внедрения стандартов     ¦   3   ¦   руб.   ¦          ¦
¦медицинской помощи при оказании            ¦       ¦          ¦          ¦
¦стационарной медицинской помощи            ¦       ¦          ¦          ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Сумма средств на повышение доступности     ¦   4   ¦   руб.   ¦          ¦
¦амбулаторной медицинской помощи, в том     ¦       ¦          ¦          ¦
¦числе предоставляемой врачами-специалистами¦       ¦          ¦          ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Итого: сумма заявки (объем средств для     ¦   5   ¦   руб.   ¦          ¦
¦перечисления в страховую медицинскую       ¦       ¦          ¦          ¦
¦организацию)                               ¦       ¦          ¦          ¦
¦                                    ¦       ¦          ¦          ¦
--------------------------------------------+-------+----------+-----------

Руководитель страховой медицинской ___________________________ ____________
организации (филиала)                         (ФИО)             (подпись)

Главный бухгалтер страховой медицинской ______________________ ____________
организации (филиала)                            (ФИО)          (подпись)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

Источник - Приказ ФФОМС от 22.02.2011 № 40