Заявка на получение лицензии на пользование участком недр, распоряжение которыми относится к компетенции Московской области

Приложение 4 к Административному регламенту осуществления государственной функции Министерством экологии и природопользования Московской области по оформлению, государственной регистрации, выдаче, аннулированию лицензий на пользование участками недр, распоряжение которыми относится к компетенции Московской области

(оформляется на бланке заявителя)    Министру экологии и природопользования
Правительства Московской области
______________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКОМ НЕДР

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта предпринимательской деятельности)
направляет материалы для получения лицензии на пользование недрами для ____
___________________________________________________________________________
(указывается вид пользования недрами)
на участке (месторождении) ________________________________________________
(указывается наименование участка,
___________________________________________________________________________
месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,
___________________________________________________________________________
месторождения, предполагаемый объем и способ добычи,
___________________________________________________________________________
срок пользования недрами и начала работ)
Ранее разрабатываемый участок недр ________________________________________
(название, площадь, серия
и номер лицензии)
На кого оформляется лицензия ______________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Почтовый адрес и телефон заявителя: _______________________________________
Приложение:
(указывается  список  прилагаемых  документов  согласно Перечню документов,
представляемых  заявителем  для  получения  лицензии на  право  пользования
участком недр).

Заявитель                                                         (подпись)

Источник - Распоряжение Минэкологии МО от 18.11.2009 № 103-РМ (с изменениями и дополнениями на 2010 год)