Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

Приложение к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2011 N 224 (в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 N 6, от 26.12.2013 N 274)

             Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов
из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на единовременные компенсационные выплаты
медицинским работникам
на _____________ 2014 года
(месяц)
________________________________________
(субъект Российской Федерации)

В  соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от
29  ноября  2010  года  N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской  Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных
трансфертов   из  бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского
страхования в сумме _________ тыс. рублей на единовременные компенсационные
выплаты   медицинским   работникам  в  количестве  ________  чел.  согласно
сведениям:

N п/п Фамилия, инициалы медицинского работника Дата, месяц, год рождения Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКАТО Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации 1 2 3 4 5 6 7 8

Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации         _________ ___________________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.

Директор территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                           _________ ___________________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.

Дата составления заявки ____________

Исполнитель ___________________________
(ФИО полностью, тел.)

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2011 № 224 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)