Заявка на получение информации из информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Министерства информационных технологий и связи Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства информационных технологий и связи Московской области по предоставлению государственной услуги по предоставлению пользователям на платной и бесплатной основе информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся

в ведении Министерства информационных
технологий и связи Московской области

                                  Заявка
на получение информации из информационных ресурсов
и информационных систем Московской области, находящихся
в ведении Министерства информационных технологий и связи
Московской области

От _____________________ 20__ г.

Наименование   органа   и  (или)  фамилия  должностного  лица,  являющегося
получателем запроса
___________________________________________________________________________
Фамилия,    имя и   отчество гражданина либо наименование и организационно-
правовая форма юридического лица, запрашивающего информацию
_______________________________________________
Почтовый адрес пользователя _______________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, N дома, офис)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
E-mail (в случае получения информации в электронном виде)
___________________________________________________________________________
Представитель организации-пользователя, отвечающий за работу  с информацией
(отдел, должность, фамилия, имя, отчество) ________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон представителя
пользователя: _____________________________________________________________
Форма предоставления информации - на бумажном или электронном носителе (CD,
дискете или Flash-устройстве, предоставляемых пользователем) ______________
___________________________________________________________________________
Предмет запроса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срочность предоставления информации (количество дней) _____________________
___________________________________________________________________________
Ниже заполняется при предоставлении информации за плату:

Гл. бухгалтер: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Телефон гл. бухгалтера: ___________________________________________________

Банковские реквизиты:
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Р/с ____________________________________ к/с ______________________________
Отд. Банка _________________________________ в г. _________________________
БИК ___________________ ИНН/КПП ___________________ ОКПО __________________

Обязуемся  своевременно  информировать  в  случае  замены  Представителя  и
изменения адресных и банковских реквизитов.

Периодичность   оплаты:    годовая,    квартальная,   ежемесячная   (нужное
подчеркнуть)

Документы, необходимые для оплаты: ________________________________________

Документы, необходимые для окончательного расчета _________________________

Главный
бухгалтер _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Источник - Распоряжение Мининформсвязи МО от 06.04.2011 № 7