Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 10 к Методическим указаниям ФОМС от __________ N ________

                                Директору _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
___________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))

ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
за ___________ 20__ года
(месяц)

В  соответствии  с  договором  о  финансовом  обеспечении обязательного
медицинского  страхования  от _______ N ____ прошу предоставить средства на
финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________
(месяц)
20__ года.

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя N строки Значение показателя

Численность застрахованных лиц, человек

01

Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.

02

Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.

03

Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.

04

ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04)

05

Директор страховой медицинской
организации (филиала)            ___________ ______________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                ___________ ______________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.                           дата

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и