Заявка на полет по охране лесов. Форма № 1

Приложение 3 к Инструкции по авиационной охране лесов

Форма N 1

Заказчик ____________________
Руководители ________________
_____________ авиапредприятия

ЗАЯВКА НА ПОЛЕТ

"__" ____________ 199_ г.                _________________________
(место подачи заявки)

по выполнению ____________________________________________________
(вид авиационных работ)
согласно договору от "__" ____________ 199_ г. N ________
Цель полета ______________________________________________________
(способ, технология выполнения авиаработ)
В состав экипажа включите ________________________________________
Время вылета ____ час. ____ мин.

МАРШРУТ И ЗАГРУЗКА ВОЗДУШНОГО СУДНА ПО ЭТАПАМ ПОЛЕТА

-----------------------------------------------------------------------
¦Аэропорт,  ¦Маршрут,¦              Загрузка             ¦Примечание. ¦
¦аэродром,  ¦ район  +-----------------------------------+Изменения   ¦
¦посадочная ¦ работ. ¦количе-  ¦груз   ¦груз ¦общий¦свой-¦маршрута,   ¦
¦площадка   ¦ Пункты ¦ство пас-¦внутри ¦ на  ¦ вес ¦ства ¦района ра-  ¦
¦отправления¦посадки ¦сажиров  ¦фюзеля-¦внеш.¦груза¦груза¦бот, загруз-¦
¦и назна-   ¦        ¦(чел.)   ¦жа (кг)¦подв.¦(кг) ¦к-во ¦ки, свойств ¦
¦чения      ¦        ¦         ¦       ¦(кг) ¦     ¦мест ¦груза и т.д.¦
------------+--------+---------+-------+-----+-----+-----+-------------

Пассажиры Заказчика (список прилагается) застрахованы и ознакомлены с техникой безопасности.

Аэродромы и посадочные площадки подготовлены согласно требованиям нормативных правовых документов, регулирующих деятельность гражданской авиации.

Опасные грузы по характеру упаковки соответствуют требованиям технических инструкций по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху.

Представитель Заказчика ____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" ___________ 199_ г.

Маршрут согласован. Загрузка соответствует
М.П.                   заявке. Решение на выполнение полета принял
___________________________________________
(Ф.И.О., КВС, подпись)
"__" _____________ 199_ г.

(Оборотная сторона заявки на полет)

АКТ-ОТЧЕТ
О ВЫПОЛНЕНИИ ЗАЯВКИ НА ПОЛЕТ
ОТ "__" ___________ 199_ Г. N ______

Заявка     выполнена   "__"   _______________   199__  г.   на
вертолете (самолете) ________________ N _____
(тип)
Время вылета ____ ч. ____ мин.

-------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид    ¦               Выполненные объемы работ             ¦Приме-¦
¦п/п¦авиа-  +----------------------------------------------------+чания.¦
¦   ¦работ  ¦гр-¦па- ¦об- ¦  эксплуатационные расстояния   ¦налет¦Причи-¦
¦   ¦       ¦уз,¦сс.,¦щий +--------------------------------+часов¦ны не-¦
¦   ¦       ¦т  ¦чел.¦тон-¦I группа ¦II группа¦вн. подвеска¦     ¦выпол-¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦наж,+---------+---------+------------+     ¦нения ¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦т   ¦км¦посад.¦км¦посад.¦ км  ¦посад.¦     ¦заявки¦
+---+-------+---+----+----+--+------+--+------+-----+------+-----+------+
¦1. ¦Транс- ¦   ¦    ¦    ¦  ¦      ¦  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦
¦   ¦портно-¦   ¦    ¦    ¦  ¦      ¦  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦
¦   ¦связные¦   ¦    ¦    ¦  ¦      ¦  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦
+---+-------+---+----+----+--+------+--+------+-----+------+-----+-------
¦   ¦        К оплате¦тонн¦всего, км¦всего, км¦  всего, км ¦     ¦
¦   ¦       Заказчику+----+---------+---------+------------+     ¦
¦   ¦                ¦    ¦         ¦         ¦            ¦     ¦
+---+----------------+----+---------+---------+------------+-----+
¦2. ¦Специ- ¦   ¦    ¦    ¦К оплате ¦Налет часов по группам¦итого¦
¦   ¦альные ¦   ¦    ¦    ¦Заказчику+----------------------+ по  ¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦    ¦         ¦ I  ¦ II  ¦ III  ¦ IV ¦спец.¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦    ¦         ¦    ¦     ¦      ¦    ¦раб.,¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦    ¦         ¦    ¦     ¦      ¦    ¦  ч  ¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦    ¦         +----+-----+------+----+-----+
¦   ¦       ¦   ¦    ¦    ¦         ¦    ¦     ¦      ¦    ¦     ¦
+---+-------+---+----+----+---------+----+-----+------+----+-----+
¦   ¦Итого  ¦   ¦    ¦    ¦                                ¦Все- ¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦    ¦                                ¦го, ч¦
+---+-------+---+----+----+                                +-----+
¦3. ¦Транс- ¦   ¦    ¦    ¦Представитель                   ¦     ¦
¦   ¦портные¦   ¦    ¦    ¦Заказчика                       ¦     ¦
¦   ¦       ¦   ¦    ¦    ¦                                ¦     ¦
----+-------+---+----+-----              (подпись, Ф.И.О.) -------
М.П.
Командир (пилот) воздушного судна ________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Источник - Приказ Рослесхоза от 22.09.1997 № 122