Заявка на лекарственные средства, не включенные в федеральный перечень, для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области, отнесенных к ответственности Российской Федерации, в рамках регионального перечня

Приложение 4 к Порядку лекарственного обеспечения за счет средств бюджета Московской области отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки

Поставщик ________________________________

Муниципальное образование ________________

ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ, ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ОТНЕСЕННЫХ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,     ¦Код        ¦Наименование            ¦Количество¦N и дата      ¦Наименование¦Примечание¦
¦п/п¦отчество больного ¦заболевания¦лекарственного средства ¦(уп.)     ¦протокола     ¦аптечной    ¦          ¦
¦   ¦(полностью)       ¦по МКБ     +------------------------+          ¦решения ЦВК   ¦организации ¦          ¦
¦   ¦                  ¦           ¦Международное  ¦Торговое¦          ¦муниципального¦            ¦          ¦
¦   ¦                  ¦           ¦непатентованное¦название¦          ¦образования   ¦            ¦          ¦
¦   ¦                  ¦           ¦наименование   ¦        ¦          ¦              ¦            ¦          ¦
+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+
¦ 1 ¦        2         ¦     3     ¦       4       ¦   5    ¦    6     ¦      7       ¦     8      ¦    9     ¦
+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+
¦   ¦                  ¦           ¦               ¦        ¦          ¦              ¦            ¦          ¦
----+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+-----------

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 18.02.2008 № 62 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)