Заявка на иные препараты для ветеринарного применения, для обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против заразных и иных болезней животных (образец)

Приложение N 11 к Административному регламенту исполнения Министерством сельского хозяйства Российской Федерации государственной функции организации проведения противоэпизоотических мероприятий (введено Приказом Минсельхоза РФ от 21.03.2011 N 70)

Образец

                                  ЗАЯВКА
на иные препараты для ветеринарного применения,
для обеспечения проведения противоэпизоотических
мероприятий против заразных и иных болезней животных

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Наименование  ¦ Единица ¦  Количество ¦ На год ¦ I  ¦ II ¦III ¦ IV ¦
¦п/п ¦ препарата для ¦измерения¦обработок или¦        ¦кв. ¦кв. ¦кв. ¦кв. ¦
¦    ¦ ветеринарного ¦         ¦ исследований¦        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦    ¦  применения   ¦         ¦    (тыс.)   ¦        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----+---------------+---------+-------------+--------+----+----+----+----+
¦    ¦               ¦         ¦             ¦        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----+---------------+---------+-------------+--------+----+----+----+----+
¦    ¦               ¦         ¦             ¦        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----+---------------+---------+-------------+--------+----+----+----+----+
¦    ¦               ¦         ¦             ¦        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
-----+---------------+---------+-------------+--------+----+----+----+-----

Реквизиты сторон:

Заявитель ___________________         Исполнитель:
_____________________________
_____________________________
Дата: "__" __________ 20__ г.

М.П.

Уполномоченный получатель:
_____________________________
_____________________________
_____________________________

Адрес склада получателя:
_____________________________
_____________________________

Отгрузочные реквизиты:
_____________________________
_____________________________

Источник - Приказ Минсельхоза России от 14.04.2009 № 137 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)