Запрос заявителя в инспекцию ФНС России по месту учета на выдачу справки о состоянии расчетов с налоговым органом (об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов)

Приложение N 8 к Административному регламенту, утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 02.07.2012 N 99н (в ред. Приказа Минфина России от 26.12.2013 N 138н)

место штампа
организации

Начальнику ________________________
___________________________________
(наименование налогового органа,
Ф.И.О. начальника)
___________________________________
___________________________________
(полное наименование организации,
ИНН/КПП, место нахождения
организации; Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, ИНН; Ф.И.О.
физического лица, не являющегося
индивидуальным предпринимателем,
ИНН (при наличии), место жительства
физического лица)

Прошу выдать справку   ---  о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням,
¦ ¦  штрафам, процентам
---

---  об исполнении обязанности по уплате налогов,
¦ ¦  сборов, пеней, штрафов, процентов
---
____________________________________________________
по состоянию на        ____________________________________________________
(указать дату)
Реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное наименование организации; Ф.И.О. физического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения организации, места жительства физического
лица (почтовый индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
ИНН организации, индивидуального предпринимателя,        КПП организации
физического лица, не являющегося индивидуальным
предпринимателем (при наличии)
-------------------------                               -------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                               --+-+-+-+-+-+-+-+--

способ получения        ---
ответа                  ¦ ¦ непосредственно
---
---
¦ ¦ почтой _________________________________________
---                 (указать почтовый адрес)

Подпись руководителя организации
(физического лица) (представителя)
___________ _____________________
(подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Справку получил:
(Ф.И.О. руководителя организации, полное наименование организации)
(Ф.И.О. физического лица)
(Ф.И.О. представителя налогоплательщика)
______________________________________           ______________________
(в случае, если в запросе указан                 (дата получения)
способ получения непосредственно)

<фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя>
<контактный телефон>

Источник - Приказ Минфина России от 02.07.2012 № 99н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)