Запрос списка лиц, подлежащих проверке на наличие (отсутствие) судимости и (или) факта уголовного преследования либо прекращение уголовного преследования (образец)

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования или о прекращении уголовного преследования

Образец

                                  ЗАПРОС
списка лиц, подлежащих проверке на наличие (отсутствие)
судимости и (или) факта уголовного преследования
либо прекращение уголовного преследования

----------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия, имя, отчество ¦Дата рождения ¦ Место рождения  ¦  Адрес места жительства или  ¦
¦п/п ¦(в том числе имевшиеся ¦ (дд.мм.гггг) ¦  (республика,   ¦место пребывания (республика, ¦
¦    ¦        ранее)         ¦              ¦ край, область,  ¦ край, область, район, город, ¦
¦    ¦                       ¦              ¦  район, город)  ¦улица, дом, корпус, квартира) ¦
+----+-----------------------+--------------+-----------------+------------------------------+
¦ 1  ¦           2           ¦      3       ¦        4        ¦              5               ¦
+----+-----------------------+--------------+-----------------+------------------------------+
¦1.  ¦                       ¦              ¦                 ¦                              ¦
+----+-----------------------+--------------+-----------------+------------------------------+
¦2.  ¦                       ¦              ¦                 ¦                              ¦
+----+-----------------------+--------------+-----------------+------------------------------+
¦3.  ¦                       ¦              ¦                 ¦                              ¦
+----+-----------------------+--------------+-----------------+------------------------------+
¦4.  ¦                       ¦              ¦                 ¦                              ¦
+----+-----------------------+--------------+-----------------+------------------------------+
¦5.  ¦                       ¦              ¦                 ¦                              ¦
-----+-----------------------+--------------+-----------------+-------------------------------

Руководитель (руководитель
кадрового подразделения) __________________________________________________
(наименование государственного
или муниципального органа)

_________________                            _________________
(подпись)                                    (Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Приказ МВД России от 07.11.2011 № 1121 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)