Запрос спасателя о предоставлении надлежащего обеспечения требования спасателя

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
заинтересованного в спасении)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. спасателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. адрес: ___________________________

Запрос
о предоставлении надлежащего обеспечения требования спасателя

"___"________ ____ г. ____________________________________ в результате
(наименование или Ф.И.О. спасателя)
спасения терпящего бедствие в форме _______________________________________
судна _______________________ в районе ___________________________________,
были спасены _______ человек, предотвращен (или: уменьшен) ущерб окружающей
среде в форме _________________________________________, спасено само судно
и следующее имущество _____________________________________________________
на сумму ______ (______________) рублей.
В ходе спасательной операции _____________________________________ были
(наименование или Ф.И.О. спасателя)
понесены расходы в форме ________________________________________ в размере
_____ (___________) рублей. Кроме того, ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. спасателя)
причитаются проценты на указанную сумму в размере _____ (__________) рублей
и судебные (или: арбитражные) расходы  в размере _____ (__________) рублей.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п. 1 ст. 351 Кодекса
торгового   мореплавания   РФ   просьба  предоставить  обеспечение  данного
требования в форме ___________________________ на сумму ______ (__________)
рублей в срок до __________ в следующем порядке __________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие участие заявителя в спасении судна, людей,
предотвращении ущерба окружающей среде.
2. Документы, подтверждающие размер причитающихся заявителю сумм.
3.  Доверенность  представителя от "___"________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

_________________   ___________________
(Ф.И.О)              (подпись)