Запрос согласия супруга женщины, собирающейся стать суррогатной матерью, на суррогатное материнство

                                   ________________________________________
(Ф.И.О. супруга)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(наименование медицинской организации
(или: Ф.И.О. стороны договора
с суррогатной матерью))
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес эл. почты: _______________________

Запрос
согласия супруга женщины, собирающейся стать
суррогатной матерью, на суррогатное материнство

В связи с предполагаемым суррогатным материнством _____________________
(Ф.И.О. супруги)
____ года рождения, проживающей по адресу: _______________________________,
являющейся  вашей  супругой,  в соответствии с  п. 10  ст. 55  Федерального
закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах  охраны  здоровья  граждан в
Российской  Федерации"  просьба  дать  согласие  на суррогатное материнство
вашей супруги.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)