Запрос согласия субъекта персональных данных на трансграничную передачу его персональных данных

                                     ______________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.
оператора)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________

Запрос
согласия субъекта персональных данных
на трансграничную передачу его персональных данных

В связи с _____________________________________________________________
(обоснование причин)
в период с "__"____________ ____ г. по "__"____________ ____ г. при наличии
согласия   субъекта   персональных   данных  предполагается  трансграничная
передача    следующих     (вариант    дополнительно:    специальных     1 ;
биометрических  2 ) персональных данных  3 : ______________________________
___________________________________________________________________________
(перечень передаваемых персональных данных)

с целью ___________________________________________________________________
(цель передачи персональных данных)
в форме ___________________________________________________________________
(способы передачи персональных данных)
субъекта персональных данных - ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

Указанные персональные данные передаются оператором - _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора, адрес)

в адрес ___________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. иностранного корреспондента, адрес)
на территорию __________________, не обеспечивающего адекватную защиту прав
(государство)
субъектов персональных данных.
На  основании  вышеизложенного  и  в  соответствии  с п. 1 ч. 4 ст. 12,
п. 1 ч. 1 ст. 6  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных"   просьба   дать   согласие   субъекта   персональных   данных   на
трансграничную передачу его персональных данных в следующем порядке _______
___________________________________________________________________________
(форма согласия с учетом ч. 4 ст. 9 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

на срок _______________.
Согласие может быть отозвано в любой момент посредством _______________
__________________________________________________________________________.
(способы отзыва согласия)

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.