Запрос о согласии донора на изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки)

                                         __________________________________
(Ф.И.О. донора или его законного
представителя)
адрес: ___________________________

от _______________________________
(наименование медицинской
организации)
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
адрес эл. почты: _________________

Запрос
о согласии донора на изъятие органов и тканей
для трансплантации (пересадки)

В   связи  с  предстоящим  рассмотрением  вопроса  о  допустимости  или
недопустимости изъятия у донора _________________________________ следующих
(Ф.И.О., возраст, пол донора)
органов и тканей для трансплантации (пересадки) __________________________:
(Ф.И.О., возраст, пол реципиента)
__________________________________________________________________________,
(название органа из Приложения N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России
и РАМН от 25 мая 2007 г. N 357/40)

в порядке  п. 4 ст. 47  Федерального  закона  от 21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об
основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", абз. 3 ст. 1
Закона  РФ  от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей
человека"  просьба  дать согласие на изъятие указанных органов и тканей для
трансплантации (пересадки) в срок до "___"_________ ____ г.
Последствия изъятия органов и тканей __________________________________
(название органов и тканей)
для донора: ______________________________________________________________.
(возможные осложнения для здоровья в связи с оперативным
вмешательством по изъятию органов и тканей)

"___"_________ ____ г.

_____________________
(подпись)