Запрос о предоставлении государственной услуги по выдаче заключения, прилагаемого к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование, которое содержит сведения о том, что в границах данного географического объекта заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно или главным образом определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами

Приложение N 2 к Административному регламенту (в ред. Приказа Минсельхоза России от 28.12.2012 N 658)

                                  ЗАПРОС
о предоставлении государственной услуги по выдаче
заключения, прилагаемого к заявке на государственную
регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое
наименование, которое содержит сведения о том,
что в границах данного географического объекта
заявитель производит товар, особые свойства
которого исключительно или главным образом
определяются характерными для данного
географического объекта природными
условиями и (или) людскими факторами

___________________________________________________________________________
(наименование и местонахождение организации, Ф.И.О. и место жительства
физического лица, телефон)
в лице ___________________________________________________________________,
производящее (производящий/ая) в границах географического объекта
___________________________________________________________________________
(наименование географического объекта)
__________________________________________________________________________,
(наименование товара - товары сельского хозяйства, продовольственные
товары, безалкогольная продукция, продукты пчеловодства, товары,
вырабатываемые из рыбы и морских продуктов)
просит выдать заключение о том, что
___________________________________________________________________________
Особые свойства производимого товара:
___________________________________________________________________________
Природные  условия  и  (или)  людские  факторы, характерные для данного
географического объекта, определяющие особые свойства товара:
___________________________________________________________________________
Товар производится по адресу (адресам):
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) производства товара в границах
географического объекта)
Заявитель  гарантирует,  что  все стадии производства продукции (в т.ч.
упаковка  готовой продукции) осуществляются в границах того географического
объекта,  наименование  которого  заявляется  в качестве наименования места
происхождения товара.
Перечень прилагаемых документов:

_______________________________________          __________________________
(Ф.И.О. руководителя организации,      М.П.           (подпись)
физического лица)

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минсельхоза России от 28.12.2011 № 496 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)