Запрос о предоставлении государственной услуги по предоставлению паспорта объекта культурного наследия

Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выдача паспорта объекта культурного наследия" в городе Москве

      Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

_____________________________           В Департамент культурного
(ФИО, полное наименование             наследия города Москвы
организации и организационно-
правовой формы юридического
лица)
в лице: (для юридических
лиц)
_____________________________
(ФИО руководителя или иного
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий
личность
_____________________________
(вид документа)
_____________________________
(серия, номер)
_____________________________
(кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
_____________________________
Сведения о государственной
регистрации юридического
лица (индивидуального
предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) _______________
Контактная информация
тел. ________________________
эл. почта ___________________

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу  предоставить  государственную  услугу по предоставлению паспорта
объекта культурного наследия по адресу: _________________________.
Документы    и    (или)    информация,    необходимые   для   получения
государственной услуги, прилагаются.
Конечный  результат предоставления государственной услуги прошу вручить
лично,  направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение  об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,
данных),  необходимых  для  получения государственной услуги, прошу вручить
лично,  направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение   об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу
вручить   лично,   направить   по   месту  фактического  проживания  (месту
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _______________             ______________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,
уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________             ______________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 17.04.2012 № 147-ПП