Запрос о переводе назначенной пенсии (рус./лат.)

Приложение N 5 5. Pielikums к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010

    Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
/____________________ Nr. ____________________

ЗАПРОС
о переводе назначенной пенсии

Pieprasijums pieskirtas pensijas parsutisanai

Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о  сотрудничестве  в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее -
Договор)/2007. gada   18. decembra   Latvijas   Republikas   un   Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)

I. Компетентная  организация, заполнившая  настоящий  запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________

II. Компетентная   организация,  которой   адресован  запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________

III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего  личность/Personu  apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты   документа,  удостоверяющего   личность/Personu  apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного   страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: ___________/_____________
---             ---
Адрес ¦ ¦ постоянного/¦ ¦ временного  места жительства  на дату  подачи
---             ---
---            ---
заявления/¦ ¦ Pastavigas/¦ ¦  pagaidu   dzives   vietas  adrese  iesnieguma
---            ---
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/
iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)

Период действия временного  разрешения на  проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________

---             ---
Адрес  ¦ ¦ постоянного/¦ ¦ временного  места  жительства  до  выезда из
---             ---
---                        ---                         ---
¦ ¦ Российской  Федерации /¦ ¦ Латвийской  Республики /¦ ¦ Pastavigas /
---                        ---                         ---
---                                                                 ---
¦ ¦ pagaidu  dzives  vietas  adrese  lidz  izbrauksanas  bridim  no ¦ ¦
---                                                                 ---
---
Krievijas Federacijas /¦ ¦ Latvijas Republikas: _______________________
---
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация  о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
---                                      ---
¦ ¦ работает/strada                      ¦ ¦ не работает/nestrada
---                                      ---

Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba  veids  (gadijuma  ja pieprasitajs  strada  iesnieguma  iesniegsanas
diena):
---
¦ ¦ - наемный работник/nodarbinata persona
---
---
¦ ¦ - чиновник /ierednis
---
---
¦ ¦ - самозанятый /pasnodarbinatais
---

IV. Реализация пенсионных прав /Pensiju tiesibu realizacija
---
Дата  подачи заявления о  переводе  назначенной пенсии в ¦ ¦ Российскую
---                                               ---
Федерацию/ ¦ ¦  Латвийскую   Республику/lesnieguma    iesniegsanas   datums
---           ---                       ---
pensijas parsutisanai uz ¦ ¦ Krievijas Federaciju/ ¦ ¦ Latvijas  Republiku:
---                       ---
___________________________________________________________________________

Вид пенсии (нужное отметить)/Pensijas veids (atzimet nepieciesamo):
---
¦ ¦ по старости (возрасту)/vecuma:
---
---
¦ ¦ на общих условиях/pec visparigiem noteikumiem,
---
---
¦ ¦ на  льготных  условиях/ar atvieglotiem noteikumiem
---
---
¦ ¦ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija
---
---
¦ ¦ по инвалидности/invaliditates
---
---
¦ ¦ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
---
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
---
О  том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25
Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен
и с этим согласен.
Об  ответственности  за  достоверность  представляемых  сведений  и  об
обязанности     своевременно    сообщать    в    компетентные    учреждения
Договаривающихся  Сторон  о  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен.
/Pieprasitajs  ir  informets  un  piekrit  tam,  ka  saskana  ar Liguma
25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
Pieprasitajs  ir  informets  par  atbildibu  par  patiesas informacijas
sniegsanu   un   par  pienakumu  savlaicigi  pazinot  Ligumsledzejas  Puses
kompetentai   organizacijai,   kas  pieskira  pensiju,  par  tadu  apstaklu
iestasanos,  kas  varetu  ietek-met  pensijas  apmeru  un pensijas izmaksas
partrauksanu.

V.  Дополнительная  информация,  влияющая  (которая  может повлиять) на
пенсионное  обеспечение   заявителя/Papildinformacija,  kas  ietekme   (var
ietekmet) pieprasitaja pensijas nodrosinajumu: ____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________  ___________________ ______________________
(подпись/paraksts)  (расшифровка подписи
/paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs

Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010