Залоговое распоряжение. Форма № 5

Приложение N 1 к Распоряжению Комитета по управлению имуществом Москвы от 18 июня 1997 г. N 1743-Р

Форма N 5

ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ

     "___"________ 199_ г.

Залогодатель:                    N   лицевого счета _____________
---          ---
статус:   ¦ ¦владелец  ¦ ¦ номинальный держатель
---          ---

-----------------------------------------------------------------
¦_______________________________________________________________¦
¦      (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование       ¦
¦              для юридических лиц, в лице кого)                ¦
¦в лице ________________________________________________________¦
-----------------------------------------------------------------

Залогодержатель:
N лицевого счета ___________

-----------------------------------------------------------------
¦_______________________________________________________________¦
¦      (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование       ¦
¦                    для юридических лиц)                       ¦
¦удостоверяющий документ: ____________________________________  ¦
¦                         (паспорт, свидет. о регистр., иное)   ¦
¦серия ____________ N ______________                            ¦
¦выдан, зарегистрирован (кем, когда) ___________________________¦
¦________________________________________"__"_________ 19___ г. ¦
¦в лице ________________________________________________________¦
-----------------------------------------------------------------

* В случае отсутствия у Залогодержателя лицевого счета исполнение данного распоряжения производится при наличии анкеты зарегистрированного лица, содержащей данные, необходимые для открытия лицевого счета Залогодержателя, а также сведения об уполномоченных представителях.

     1.  Настоящим  просим  внести  в реестр  владельцев  ценных бумаг
запись о факте:

---
¦ ¦ возникновения зарегистрированного залога
---
---
¦ ¦ прекращения зарегистрированного залога
---
---
¦ ¦ изменения числа ценных бумаг, являющихся предметом залога
---
---
¦ ¦ иного обременения обязательствами ___________________________
---
_________________________________________ следующих ценных бумаг:

Эмитент _________________________________________________________
---              ---
Категория акций: ¦ ¦ обыкновенные ¦ ¦ привилегированные _________
---              ---                     (тип)

Код гос. регистрации акций: N ________ от "__ "________ 19__ г.
Номинальная стоимость _________ (__________________________) руб.
Количество передаваемых ценных бумаг _____ (______________) штук.

2. Ценные бумаги находятся в залоге:
---
¦ ¦ с передачей их Залогодержателю (заклад)
---
---
¦ ¦ без передачи их Залогодержателю (простой залог)
---
3.  Бланки ценных бумаг (при бланковой форме выпуска), являющихся
предметом залога, находятся:
---                   ---
¦ ¦ у Залогодателя    ¦ ¦ у Залогодержателя
---                   ---
---
¦ ¦ на хранении (где) ___________________________________________
---
4.  Право  на  получение  дохода  по  ценным бумагам,  являющимся
предметом залога, принадлежит:
---
¦ ¦ Залогодателю
---
---
¦ ¦ Залогодержателю
---
5. Право на отчуждение ценных бумаг, являющихся предметом залога,
---
¦ ¦ принадлежит Залогодателю при условии получения согласия
--- Залогодержателя
---
¦ ¦ принадлежит Залогодателю без получения согласия
--- Залогодержателя
---
¦ ¦
--- не принадлежит Залогодателю

6. Право голоса на общих собраниях акционеров принадлежит:
---                        ---
¦ ¦ Залогодателю           ¦ ¦ Залогодержателю
---                        ---
7. Перечень прилагаемых документов:
---
¦ ¦ Договор о залоге
---
--- Договор по основному обязательству, обеспечением которого
¦ ¦ является залог, в котором определены условия залога
--- (в случае отсутствия отдельного договора о залоге)
---
¦ ¦ Иные документы ______________________________________________
---

Подпись Залогодателя                      Подпись Залогодержателя

____________________                      _______________________
М.П.                                        М.П.

Источник - Распоряжение Москомимущества от 18.06.1997 № 1743-Р