Заключительный акт по результатам медицинского осмотра

                                                      "Утвержден"
председатель врачебной комиссии
_______________________________
(должность, Ф.И.О.)
"___"________ ____ г.

м.п.

Заключительный акт
от "___"________ ____ г. по результатам
медицинского осмотра за ____ год
работников ________________________________
(наименование организации)

г. __________                                          "___"________ ___ г.

______________________________________________________________________,
(наименование медицинской организации, ОГРН, ИНН)
по адресу: _______________________________________________________________,
проведен медицинский осмотр работников ____________________________________
(наименование работодателя)
общей численностью ______ человек, в том числе:
женщин - ______ человек,
работников в возрасте до 18 лет - _______ человек,
работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
- ___ человек;
работников,  занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или)
опасными условиями труда - ________;
численность   работников,  занятых   на работах, при выполнении которых
обязательно  проведение  периодических  медицинских осмотров (обследований)
в   целях   охраны   здоровья   населения,   предупреждения   возникновения
и распространения заболеваний - __ человек, из них:
женщин - ______ человек,
работников в возрасте до 18 лет - _______ человек,
работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
- _ человек;
численность работников, подлежащих  периодическому медицинскому осмотру
- ___ человек, из них:
женщин - ______ человек,
работников в возрасте до 18 лет - _______ человек,
работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
__ человек;
численность  работников,  прошедших  периодический  медицинский  осмотр
- ____ человек, из них:
женщин - ______ человек,
работников в возрасте до 18 лет - _______ человек,
работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
- _ человек.

Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром - ___ процентов.

Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр:

----------------------------------------------------------------------------------
¦N по      ¦Ф.И.О.    ¦Пол      ¦дата      ¦структурное  ¦краткое    ¦Примечания ¦
¦порядку   ¦          ¦         ¦рождения  ¦подразделение¦заключение ¦           ¦
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦медкомиссии¦           ¦
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
-----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+------------

Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр - _ человек, в том числе:

женщин - __ человек,

работников в возрасте до 18 лет - __ человек,

работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - __ человек.

Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр:

----------------------------------------------------------------------------------
¦N по      ¦Ф.И.О.    ¦Пол      ¦дата      ¦структурное  ¦Краткое    ¦Примечания ¦
¦порядку   ¦          ¦         ¦рождения  ¦подразделение¦заключение ¦           ¦
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦предыдущей ¦           ¦
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦медкомиссии¦           ¦
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦          ¦         ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
-----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+------------

Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр, в том числе:

женщин - __ человек,

работников в возрасте до 18 лет - __ человек,

работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - __человек.

Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:

----------------------------------------------------------------------------------
¦N по      ¦ФИО      ¦Пол       ¦дата      ¦структурное  ¦Краткое    ¦Причина не ¦
¦порядку   ¦         ¦          ¦рождения  ¦подразделение¦заключение ¦прохождения¦
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦предыдущей ¦медосмотра ¦
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦медкомиссии¦           ¦
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
+----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+
¦          ¦         ¦          ¦          ¦             ¦           ¦           ¦
-----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+------------

Численность работников, не имеющих медицинских противопоказаний к работе - __ человек.

Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе - ____ человек.

Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе - ___ человек.

Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) - ___ человек.

Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии - __ человек.

Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении - __ человек.

Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении - __ человек.

Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении - ___ человек.

Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении - __ человек.

Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания:

----------------------------------------------------------------------------------
¦N по     ¦ФИО     ¦Пол    ¦дата     ¦структурное   ¦Краткое    ¦Вредные и (или) ¦
¦порядку  ¦        ¦       ¦рождения ¦подразделение,¦заключение ¦опасные         ¦
¦         ¦        ¦       ¦         ¦профессия     ¦медкомиссии¦производственные¦
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦факторы и       ¦
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦работы          ¦
+---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦                ¦
+---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦                ¦
+---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦                ¦
+---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦                ¦
+---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦                ¦
+---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+
¦         ¦        ¦       ¦         ¦              ¦           ¦                ¦
----------+--------+-------+---------+--------------+-----------+-----------------

Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней - 10 (далее - МКБ-10): _______________________________________________.

Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний с указанием класса заболеваний по МКБ-10: ___________________________________.

Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта: ________________.

Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия - ______________________________________________.

Подписи:
Главный врач МСЧ       Главный врач СЭН       Руководитель     Председатель
(поликлиники)          на транспорте          предприятия      профкома
предприятия
_________________      __________________     ____________     ____________
(Ф.И.О.)                (Ф.И.О.)            (Ф.И.О.)         (Ф.И.О.)

Цеховой врач           Врач СЭС (СЭО)
(врач-терапевт)
_________________      __________________
(Ф.И.О.)                (Ф.И.О.)

м.п.                     м.п.                 м.п.             м.п.