Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. Форма № 88-1/у

Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 31 июля 2008 г. N 370н

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________     Медицинская документация
(наименование медицинской организации)       Форма N 88-1/у
__________________________________________
__________________________________________     Утверждена Приказом
__________________________________________     Минздравсоцразвития России
(адрес)                       от 31 июля 2008 г. N 370н

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА
В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

N ____ от "__" ____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________
3. Адрес   места   жительства,   места  пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________
___________________________________________________________________________
4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________
5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:
наименование документа __________________________ серия ___________________
N __________ кем выдан ____________________________________________________
дата выдачи _______________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование рекомендованного протеза,¦Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦
¦   протезно-ортопедического изделия   ¦рекомендаций¦    рекомендации     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
---------------------------------------+------------+----------------------

С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________
(подпись ветерана или лица, (расшифровка
представляющего его        подписи)
интересы)
(нужное подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую
помощь                               _____________  _______________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 31.07.2008 № 370н