Заключение (протокол заседания) врачебной комиссии медицинской организации о допустимости (или: недопустимости) изъятия органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)

Заключение  1  (протокол заседания)
о допустимости (или: недопустимости) изъятия органов
и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора

N  2  ___ от "___"_________ ____ г.

Врачебная комиссия в составе:
1. ___________________________________________________________________.
(должность, Ф.И.О. председателя комиссии)
2. Лечащий врач ______________________________________________________.
(Ф.И.О., специализация, квалификация члена комиссии)
3. Хирург ____________________________________________________________.
4. Анестезиолог ______________________________________________________.
5. Врач другой специальности __________________________________________
в  результате   очной  консультации  донора  от  "___"_________ ____ г.
(вариант:  и его  дополнительного  обследования  в период с "___"__________
____ г. по "___"________ ____ г.), а также на основании ___________________
________________ рассмотрела вопрос о допустимости изъятия органов и тканей
для трансплантации (пересадки) ____________________________________________
у живого донора:
а) фамилия, имя, отчество донора: ____________________________________;
б) дата рождения, возраст  3 : __________________________, пол _______;
в) группа крови _____________________, резус-фактор __________________;
г) адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на
территории Российской Федерации: _________________________________________;
д) место пребывания (адрес медицинской организации) ___________________
__________________________________________________________________________;
е) контактные телефоны донора: _______________________________________;
ж) дееспособность донора: ____________________________________________;
з)  информированное  добровольное  согласие  донора  на  трансплантацию
(пересадку) _____________________________________ - от "___"________ ___ г.
(название органов и тканей)
N ______;
и) фенотип реципиента ________________________________________________;
к) уровень антител ___________________________________________________;
л) уровень предшествующих антител ____________________________________;
м) болезни донора: ___________________________________________________;
н) место работы донора ________________________________________________
и постановила:
1. Изъятие у живого донора ____________________________________________
(Ф.И.О. донора)
следующих органов и тканей ________________________________________________
(название органов и тканей)
для трансплантации (пересадки) допустимо (или: не допустимо).
2. Последствия изъятия органов и тканей _______________________________
(название органов и тканей)
для донора: ______________________________________________________________,
(возможные осложнения для его здоровья в связи с предстоящим
оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей)

что (не) причинит здоровью донора значительный вред.
3.   Фактов   принуждения   донора  к  изъятию  органов  и  тканей  для
трансплантации  (пересадки)  не  выявлено (или: установлены следующие факты
принуждения   донора   к   изъятию  органов  и  тканей  для  трансплантации
(пересадки): _________________________).
4. Заключительный диагноз _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Показания к трансплантации: ________________________________________
__________________________________________________________________________.

С содержанием заключения согласен _____________________________________
(подпись донора или его законного
представителя)

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации           _____________ _______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.