Заключение председателя ВСЭК (врача-эксперта управления) по страхованию лица. Форма № 142

Приложение 14 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

                                                           Форма N 142

Инспекция
---------- государственного страхования
Управление

по _______________________________________
(городу, району, области, края, АССР, ССР)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

председателя ВСЭК
------------------------- ____________________________________________
врача-эксперта управления       (фамилия, инициалы - разборчиво)

по страхованию гр. ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)

ного
застрахован---- по ___________________________________________________
ной                      (вид страхования)

лет
на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.
года

лет
на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.
года

лет
на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.
года

В  результате  травмы,  полученной "___"_____________ 19__ г.,  у
застрахованного был __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
подтвержденный    выписками   из   медицинской   карты   стационарного
(амбулаторного)  больного,   истории   развития   ребенка,   выданными
______________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)

______________________________________________________________________
и рентгенограммами:    N __________ от "___"__________________ 19__ г.
N __________ от "___"__________________ 19__ г.

Утрата общей трудоспособности по статьям ________________________
составляет _________________ процентов.
В  связи  с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит освидетельствованию в ____________ 19__ г.

"___"___________ 19__ г.        Председатель ВСЭК
-----------------------
Врач-эксперт управления

Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194