Заключение по квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания как страхового случая (примерная форма)

Приложение к Методическим рекомендациям о порядке назначения и проведения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации экспертизы страхового случая

                                                       Примерная форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО КВАЛИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ
ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ЛИБО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
Несчастный   случай   (профессиональное   заболевание)  произошел
(произошло) "__"__________ ____ г.
в ____ час ___ мин. с ________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
профессия (должность) пострадавшего

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
наименование, юридический адрес организации, в которой произошел
несчастный случай (профзаболевание), регистрационный номер

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
отрасль (подотрасль) экономики по ОКОНХ

Нами,
______________________________________________________________________
Ф.И.О. работников исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
указать наименование исполнительного органа Фонда,
должность работника исполнительного органа Фонда

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

На основании представленных документов (указать):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Приходим к заключению о квалификации случая как:
- Страхового случая
- Нестрахового случая   (ненужное зачеркнуть)

Краткая мотивировка заключения
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

____________________________________________________ _________________
Ф.И.О. проводивших экспертизу           подпись            дата

Источник - Письмо ФСС РФ от 03.07.2001 № 02-18/07-4808