Заключение о результатах проверки оснований для оформления и выдачи удостоверения личности моряка (образец)

Приложение N 5 к Инструкции (п. 21) о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка

Образец

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о результатах проверки оснований для оформления
и выдачи удостоверения личности моряка

Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство,
дата и место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, N, дата выдачи, кем выдан)

---------------------------------------------------------------------------
¦  N ¦     Основания для выдачи УЛМ      ¦ Результаты проверки оснований  ¦
¦ п/п¦                                   ¦                                ¦
+----+-----------------------------------+--------------------------------+
¦1   ¦Проверка личности заявителя,       ¦                                ¦
¦    ¦включая наличие гражданства        ¦                                ¦
¦    ¦Российской Федерации, вида на      ¦                                ¦
¦    ¦жительство у иностранных граждан и ¦                                ¦
¦    ¦лиц без гражданства, постоянно     ¦                                ¦
¦    ¦проживающих в Российской Федерации ¦                                ¦
+----+-----------------------------------+--------------------------------+
¦2   ¦Документы, подтверждающие работу   ¦                                ¦
¦    ¦заявителя на морском судне         ¦                                ¦
+----+-----------------------------------+--------------------------------+
¦3   ¦Отсутствие у заявителя второго УЛМ ¦                                ¦
+----+-----------------------------------+--------------------------------+
¦4   ¦Согласование выдачи УЛМ с органом  ¦Согласование органа федеральной ¦
¦    ¦федеральной службы безопасности    ¦службы безопасности    N ______ ¦
¦    ¦                                   ¦от "__" _______ 20__ г.         ¦
-----+-----------------------------------+---------------------------------

В  результате  проверки  оснований  для  выдачи УЛМ выявлено, что заявитель
___________________________________________________________________________
(краткий вывод, обосновывающий оформление, выдачу или отказ в выдаче УЛМ)
___________________________________________________________________________

_____________________________________  _____________  _____________________
(Должность сотрудника, осуществившего    (подпись)     (инициалы, фамилия)
проверку)

ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
(справки об оформлении УЛМ или об отказе в выдаче УЛМ)

Заключение  утверждаю  (не  утверждаю).   Выдачу   удостоверения   личности
моряка  (справки  об  оформлении  УЛМ)  разрешаю  (не  разрешаю)  (ненужное
зачеркнуть):
Выдано (оформлено)
УЛМ (ненужное зачеркнуть)  1  N RUS _____________ "__" ____________ 20__ г.
(дата выдачи)

________________________________  ___________________  ____________________
(должность)                 (подпись)        (инициалы, фамилия)

"__" __________________ 20__ г.
(дата)

Удостоверение личности моряка действительно до "__" _______ 20__ г.
Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N _______________ порядковый N ______

Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 213