Заключение независимой военно-врачебной экспертизы

Приложение к Положению о независимой военно-врачебной экспертизе (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.07.2013 N 565)

        Угловой штамп
медицинской организации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
независимой военно-врачебной экспертизы

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,
___________________________________________________________________________
воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)
___________________________________________________________________________
(место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)
освидетельствован в _______________________________________________________
(наименование медицинской организации, N лицензии
___________________________________________________________________________
на медицинскую деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),
___________________________________________________________________________
орган, выдавший лицензию, дата выдачи)
с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Цель проведения экспертизы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты  специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,
инструментальных и др.): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз   и   причинная  связь  полученного  увечья  (ранения,  травмы,
контузии), заболевания  1
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.

Председательствующий на заседании комиссии:
__________________________    _______________     _________________________
(должность)               (подпись)                (ф.и.о.)
Эксперты:
__________________________    _______________     _________________________
(врачебная специальность)       (подпись)                 (ф.и.о.)
__________________________    _______________     _________________________
(врачебная специальность)       (подпись)                 (ф.и.о.)

Приложение: особое мнение эксперта ________________ ______________ на __ л.
(врачебная       (ф.и.о.)
специальность)

Печать
медицинской
организации

Источник - Постановление Правительства РФ от 28.07.2008 № 574 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)