Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 438н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

Заключение
медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта
или досрочной замены технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "__" ___________ 200_ г.

Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес  места  жительства,  при  отсутствии места   жительства   указывается
адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской
Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны инвалида, ветерана: ___________________________________
Вид       технического       средства         реабилитации        (протеза,
протезно-ортопедического  изделия),  представленного  на медико-техническую
экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ,   на  основании  которого  инвалид  (ветеран)    был    обеспечен
техническим   средством   реабилитации  (протезом,  протезно-ортопедическим
изделием):
индивидуальная   программа   реабилитации   инвалида,   заключение   об
обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное
подчеркнуть)
N __________________ дата выдачи __________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ответственное лицо
исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации         ______________   _____________________________
(подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 № 438н