Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению. Учетная форма № 001-ГС/у

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                   Медицинская документация

Учетная форма N 001-ГС/у

Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _________ N ________

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано _____________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2.   Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа
муниципального образования  1 , куда представляется Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)  1  __________________________________________
5. Дата рождения ______________________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________________
7. Заключение
Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению
на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную
службу) или ее прохождению  1 .

Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________
(подпись)        (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения
здравоохранения                       _____________ ___________________
(подпись)        (Ф.И.О.)
Место печати

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 № 984н