Заключение главного специалиста Министерства здравоохранения Московской области о необходимости направления больного на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в медицинское учреждение
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 16 февраля 2009 г. N 89
-------------- ¦Штамп ¦ ¦медицинского¦ ¦учреждения ¦ ¦Московской ¦ ¦области ¦ -------------- ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГЛАВНОГО СПЕЦИАЛИСТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ О НЕОБХОДИМОСТИ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНОГО НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ __________________________________________________, ________ г.р. страдает: (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (диагноз заболевания) и нуждается в направлении в медицинское учреждение для оказания ему (ей) высокотехнологичной медицинской помощи в счет квот Московской области в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2008 г. N 786н (__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________) (указать конкретный вид высокотехнологичной медицинской помощи) Код диагноза по МКБ-10: ______________________, код ВМП _______________ Срочность направления больного в медицинское учреждение (нужное подчеркнуть): ----- ----- ----- Плановая ¦ ¦ Ускоренная ¦ ¦ Срочная ¦ ¦ ----- ----- ----- "___" ____________ 200_ г. Главный _______________________________ _______________________________ _______________________________ Печать для документов (Ф.И.О.) медицинского учреждения _______________________________ (подпись) телефон: ______________________________
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.02.2009 № 89
![, заглавная страница](documents/i/48670_.gif)
Похожие документы
- Заказ - отборочный лист. Унифицированная форма № ТОРГ-8 (образец заполнения)
- Заказ - отборочный лист. Унифицированная форма № ТОРГ-8 (образец заполнения). Вариант 2
- Заказ на оказание услуг по обеспечению выезда специалиста исполнителя в территориальный орган Федерального казначейства или к абоненту в рамках Государственного контракта от 15 января 2013 г. № УИС-02/2013
- Заказ-отборочный лист. Унифицированная форма № ТОРГ-8
- Заказ-отборочный лист. Специализированная форма № 27-ОН