Заказ на приготовление детских питательных смесей. Форма № 19-МЗ
Форма 19-МЗ _______________________ Утверждена наименование учреждения приказом Министерства здравоохранения СССР от 30 декабря 1987 г. No. 1337 ЗАКАЗ No. ____________ на ______________ 19 г. месяц на приготовление детских питательных смесей Фамилия, имя ребенка _________________________________________________ Дата рождения _____________ Домашний адрес ___________________________ Наименование учреждения, выдавшего рецепт и дата его выписки _________ ______________________________________________________________________ Срок заказа (включительно): с _______ по _______ на ________ дней. ---------------------------------------------------------------------- ¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦ 10¦ 11¦ 12¦ 13¦ 14¦ +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+ ¦ 15¦ 16¦ 17¦ 18¦ 19¦ 20¦ 21¦ 22¦ 23¦ 24¦ 25¦ 26¦ 27¦ 28¦ +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---- ¦ 29¦ 30¦ 31¦ -----+----+----- ---------------------------------------------------------------------- ¦Шифр ¦ Наименование ¦ Вес 1-й ¦Количество¦Цена 1-й ¦Сумма¦ ¦смеси¦ питательных смесей ¦порции (г)¦ порций ¦ порции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в день ¦ (руб) ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------------------------+----------+----------+---------+-----+ ¦Итого за питательные ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ ¦смеси ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------+----------+----------+---------+------ Заказчик _______ _____________ Медицинская сестра ______ _____________ подпись расшифровка подпись расшифровка подписи подписи Оборотная сторона ф. 19-МЗ ---------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Период ¦ Полученная сумма (руб) ¦ Подпись ¦ Подпись ¦ ¦ оплаты ¦ оплаты +--------------------------+принявшего¦заказчика¦ ¦ ¦ ¦за питатель-¦за тару¦итого¦ заказ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ные смеси ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+ ¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+ ¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+ ¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+ ¦ ¦за ... дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------- Печатается в формате А5 (148х210)
Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337
Похожие документы
- Заказ на поставку продукции (вариант 2) (образец заполнения)
- Заказ на поставку продукции (вариант 1) (образец заполнения)
- Заказ на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для администрации городского округа Рошаль Московской области
- Заказ на поставку товара по проекту, проводимому в рамках реализации федеральных целевых, государственных и иных программ в сфере образования, воспитания и развития общедоступных образовательных ресурсов
- Заказ на поставку товара по проекту, проводимому в рамках реализации приоритетного национального проекта "Образование"
