Задание-отчет по заявке на выявление помех радиоприему

Приложение 3
к Инструкции о порядке
приема и рассмотрения заявок
на выявление помех радиоприему

    ЗАДАНИЕ - ОТЧЕТ ПО ЗАЯВКЕ No. ____ ¦   ОТВЕТ ЗАЯВИТЕЛЮ
¦
Фамилия, имя, отчество заявителя или   ¦Г-ну _____________________
ответственного за эксплуатацию         ¦на Вашу заявку от "__" ___
технического средства (ТС) ____________¦за N   ____ представителем
Адрес _________________ Телефон _______¦Управления
Тип приемника __________ N   разрешения¦Госсвязьнадзора России  по
Управления Госсвязьнадзора России по __¦__________________________
______ (указать   область,        край,¦(указать область,    край,
республику) ________ (для РЭС   или  ВЧ¦республику)
устройств)                             ¦было             проведено
Частота радиоприема,       подверженная¦обследование, в результате
действию радиопомех ___________________¦которого       установлено
Дополнительные сведения _______________¦следующее: _______________
_______________________________________¦__________________________
Уровни полезного сигнала: _____________¦__________________________
Частоты радиопомех и их уровни ________¦__________________________
Дополнительные данные _________________¦__________________________
_______________________________________¦__________________________
Причины нарушений радиоприема _________¦"__" ____________ 19__ г.
_______________________________________¦
Принятые меры _________________________¦Представитель   Управления
_______________________________________¦Госсвязьнадзора России  по
Дата поступления заявки в    Управления¦__________________________
Госсвязьнадзора России по _____________¦(указать область,    край,
(указать область, край, республику) ___¦республику)
Дата обследования _____________________¦Фамилия, имя, отчество ___
Фамилия исполнителя ___________________¦__________________________
Задание принял ____________ Работы   по¦Адрес           Управления
заданию окончены ______________________¦Госсвязьнадзора России  по
Руководитель        отдела   Управления¦__________________________
Госсвязьнадзора России по _____________¦ (указать область, край,
(указать область, край, республику)    ¦        республику)
Фамилия, имя, отчество ________________¦Телефон __________________

Источник - Приказ Госкомсвязи России от 20.11.1998 № 203