Ходатайство третейскому суду о проведении процедуры медиации

                                           В _______________ третейский суд
Судье __________________________
Дело N _________________________

Истец _________________________________
Адрес: ________________________________
Телефон ___________, факс ____________,
электронная почта _____________________

Ответчик ______________________________
Адрес: ________________________________
Телефон ___________, факс ____________,
электронная почта _____________________

Ходатайство
о проведении процедуры медиации

В производстве ________________________ третейского суда находится дело
N __________  по  иску  _______________________  к  ___________________  по
_____________________________.
(предмет иска)
"___"_________  ___  г.  истец  и ответчик заключили соглашение N ___ о
проведении процедуры медиации в течение _______________ дней по вопросу(ам)
(не более 60)
________________________.
(предмет медиации)
На основании п. 2 ст. 6.1 Федерального закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О
третейских   судах   в  Российской  Федерации"  ходатайствую  о  проведении
процедуры медиации.

Приложение:
1. Копия соглашения о проведении процедуры медиации.
2.   Доверенность   в   случае,   если   от   имени  стороны  выступает
представитель.

Истец (или: ответчик)
___________________
(подпись)
(М.П.)
"___"__________ ____ г.

Источник - Кабанов О.М.