Ходатайство о выдаче разрешения на открытие счета по учету средств территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

Приложение N 14 к Правилам, утвержденным приказом Комитета по финансам и налоговой политике Московской области от 11 августа 1999 г. N 9

                                 _________________________________
(наименование финансового органа)
_________________________________

ХОДАТАЙСТВО
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА ПО УЧЕТУ
СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(введено приказом Министерства финансов МО от
29.05.2002 N 27)

_______________________________________________________________
(наименование организации, ходатайствующей о выдаче разрешения)
ИНН _________________ по ППП __________________________________
просит выдать организации ________________________________________
(наименование организации)
__________________________________________________________________
юридический адрес ________________________________________________
_________________________________________ разрешение на открытие в
учреждении Центрального банка Российской Федерации  или  кредитной
организации   счета   по   учету  средств  территориального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  в  рамках  программ   на
оказание   медицинской   помощи   по   обязательному  медицинскому
страхованию в соответствии с _____________________________________
(реквизиты нормативных правовых актов
__________________________________________________________________
Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию,
__________________________________________________________________
являющихся основанием для образования и использования данного
__________________________________________________________________
источника внебюджетных средств)
Источником формирования указанных средств являются ____________
__________________________________________________________________
Направления использования средств _____________________________
__________________________________________________________________

Руководитель организации _________ ____________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        _________ ____________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)"

Источник - Приказ Комитета по финансам и налоговой политике Администрации МО от 11.08.1999 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2002 год № 27)