Ходатайство о выдаче индивидуального пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону
Приложение N 5 к Административному регламенту (п. 17)
________________________________________ (наименование предприятия, объединения ________________________________________ предприятий, организации, учреждения, ________________________________________ общественного объединения) ХОДАТАЙСТВО Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону ___________________________________________________________________________ (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика) сроком пребывания до __ ______________________ 20__ г. Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________ Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _________________ 20__ г. Транспортное средство 1 ___________________ _____________________________ (тип) (марка) _______________________________________ ___________________________________ (государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN)) Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство: фамилия __________________________ имя ____________________________________ отчество _________________________ дата и место рождения __________________ (число, месяц, ___________________________________________________________________________ год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) Место работы (учебы), военной службы (службы) 2 _________________________ (полное наименование ___________________________________________________________________________ предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части 3 , занимаемая должность) Номер служебного (рабочего) телефона 2 __________________________________ Место жительства (пребывания) 2 _________________________________________ (нужное подчеркнуть, указывается полный адрес) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (оборотная сторона) Номер домашнего телефона 2 ______________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид) ____________ N _________________ выдан ____________________________________ (серия) (наименование органа, ______________________________________________ __ _________________ ____ г. выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность) С ним следуют дети, не имеющие паспортов 2 ______________________________ (фамилия, имя ___________________________________________________________________________ и возраст каждого ребенка) Дополнительная информация, просьбы 4 ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. 5 __ _________________ 20__ г.
1 Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
2 Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.
3 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
4 В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
5 Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.
Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Ходатайство о возврате (о зачете) средств, поступивших в уплату патентной пошлины или излишне уплаченной суммы патентной пошлины (только для физических лиц) (рекомендуемый образец)
- Ходатайство о восстановлении пропущенного срока представления документов и материалов по заявке на изобретение (рекомендуемый образец)
- Ходатайство о внесении исправлений и уточнений в описание изобретения, формулу изобретения и чертеж(и) (рекомендуемый образец)
- Ходатайство в арбитражный суд об отсрочке уплаты госпошлины в связи с отсутствием денежных средств на расчетном счете
- Ходатайство о выдаче лицензии на приобретение в Российской Федерации гражданского оружия, а также разрешения на вывоз из Российской Федерации приобретенного гражданского оружия иностранным гражданином (образец)
