Ходатайство о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Приложение 1 к Порядку ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского

страхования в сети "Интернет"

                                       В территориальный фонд обязательного
медицинского страхования ______________
от ____________________________________
инициатор

Ходатайство
о включении врача-специалиста в территориальный
реестр экспертов качества медицинской помощи
____________________________________________________
инициатор

просит   рассмотреть    кандидатуру(ы)  врача(ей)-специалиста(ов)   для
включения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации

Краткие сведения о кандидате(ах):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О.¦Квалифика-  ¦Место     ¦Должность¦Контактный ¦ Специальность  ¦
¦п/п¦      ¦ционная     ¦работы по ¦по месту ¦  телефон  ¦(специальности) ¦
¦   ¦      ¦категория,  ¦специаль- ¦работы по¦           ¦ в соответствии ¦
¦   ¦      ¦ученая      ¦ности     ¦специаль-¦           ¦с номенклатурой ¦
¦   ¦      ¦степень (при¦          ¦ности    ¦           ¦ специальностей ¦
¦   ¦      ¦наличии)    ¦          ¦         ¦           ¦                ¦
¦   ¦      ¦            ¦          ¦         ¦           ¦                ¦
¦   ¦      ¦            ¦          ¦         ¦           ¦                ¦
+---+------+------------+----------+---------+-----------+----------------+
¦1. ¦      ¦            ¦          ¦         ¦           ¦                ¦
----+------+------------+----------+---------+-----------+-----------------

Приложения  в соответствии с пунктом 7 Порядка ведения территориального
реестра   экспертов  качества  медицинской  помощи  территориальным  фондом
обязательного  медицинского  страхования  и  размещения  его на официальном
сайте  территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети
"Интернет":

Пакет(ы) документов в количестве ____ шт.

Подпись руководителя __________________________________________________

Дата ____________________

Источник - Приказ ФФОМС от 13.12.2011 № 230