Ходатайство о реадмиссии в соответствии со статьей 2 Исполнительного протокола к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Княжества Лихтенштейн о реадмиссии

Приложение N 1 к Исполнительному протоколу к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Княжества Лихтенштейн о реадмиссии

 Герб Российской Федерации                   Герб Княжества Лихтенштейн

_______________________________________     _______________________________
(наименование компетентного органа                (место и дата)
_______________________________________
запрашивающего государства)

Номер _________________________________
Кому __________________________________
(наименование компетентного органа
__________________________________
запрашиваемого государства)

Ходатайство о реадмиссии
в соответствии со статьей 2 Исполнительного протокола
к Соглашению между Правительством Российской Федерации
и Правительством Княжества Лихтенштейн о реадмиссии

А. Персональные данные
--------------
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию) ________________________ ¦            ¦
____________________________________________________________ ¦            ¦
2. Девичья фамилия _________________________________________ ¦    Фото    ¦
____________________________________________________________ ¦            ¦
3. Дата и место рождения ___________________________________ ¦            ¦
____________________________________________________________ --------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и  др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен также как (бывшие имена, иные имена,  используемые  лицом,  под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Гражданское состояние (по возможности) _________________________________
___________________________________________________________________________
(женат, замужем, холост, разведен, вдовец, вдова)
Имя супруги (супруга) (если женат (замужем)) ______________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Последнее местонахождение в запрашиваемом государстве __________________
___________________________________________________________________________

Б. Прилагаемые доказательства

1. __________________________________ _____________________________________
(паспорт N)                     (дата и место выдачи)
_____________________________________ _____________________________________
(орган, выдавший паспорт)          (дата истечения срока действия)
2. __________________________________ _____________________________________
(удостоверение личности N)             (дата и место выдачи)
________________________________________ __________________________________
(орган, выдавший удостоверение личности)  (дата истечения срока действия)
3. __________________________________ _____________________________________
(водительское удостоверение N)           (дата и место выдачи)
_____________________________________ _____________________________________
(орган, выдавший               (дата истечения срока действия)
водительское удостоверение)
4. __________________________________ _____________________________________
(иной официальный документ N)            (дата и место выдачи)
_____________________________________ _____________________________________

В. Замечания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись представителя
компетентного органа
запрашивающего государства                               __________________

М.П.

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 14.02.2012 № 189-р