Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия

                                       Руководителю территориального органа
ФМС России
____________________________________
____________________________________
от
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество (при наличии) _____________

ХОДАТАЙСТВО
о признании лица вынужденным переселенцем  1

Прошу   предоставить  мне  и  членам  моей  семьи  статус  вынужденного
переселенца на территории Российской Федерации.

О  себе  и  членах  моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть),
сообщаю следующее:
1. Семейное положение _____________ 2. Состав семьи ____ чел.

N N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) Степень родства ² Дата рождения Национальность Гражданство ³ Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, N, кем и когда выдан) указать государство когда и где получили

    --------------------------------
1   Ходатайство  заполняется  на  русском  языке, разборчивым почерком
черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.
2    Степень  родства  указывается  по  отношению  к  лицу,  подающему
ходатайство.
3     При  наличии  гражданства  (подданства)  нескольких государств -
указывается каждое из них.

3.  Когда  и из какого государства (субъекта  Российской  Федерации)  Вы  и
члены   Вашей  семьи  прибыли/намерены  прибыть  (ненужное  зачеркнуть)  на
территорию  Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных
государств (субъектов Российской Федерации) укажите об этом _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес прежнего постоянного места жительства ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Кто  из  членов   Вашей  семьи   остался/намерен   остаться   (ненужное
зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Все  ли  члены  семьи   проживали/проживают  (ненужное  зачеркнуть)  по
указанному  в  п. 4  адресу  ________ (да/нет). Если "нет", укажите, кто из
членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Все  ли   члены   семьи   сняты   с  регистрационного  учета  по  месту
жительства,  указанному  в  п. 4 и п. 6. Если "нет", укажите, кто из членов
семьи не снят с регистрационного учета и в связи с чем ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Осталось  ли  жилье  по  прежнему   месту   жительства,  находящееся  в
частной  собственности  одного  из  членов  Вашей семьи ____ (да/нет). Если
"да", укажите, какое это жилье и на кого оно оформлено ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.  Место  предполагаемого  поселения   (указать   республику   в   составе
Российской Федерации, край, область, населенный пункт) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.  Имеет  ли  Ваша  семья  родственников в Российской Федерации _________
(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.  По  прибытии  проживаю  временно/постоянно  (ненужное  зачеркнуть)  по
адресу (с указанием телефона) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)
12.  Укажите  причины,  по  которым  Вы  и   члены   Вашей  семьи  покинули
(намерены  покинуть)  прежнее место постоянного жительства. Приведите факты
совершенного   в   отношении   Вас  или  членов  Вашей  семьи  насилия  или
преследования   в   иных   формах  либо  реальной  опасности  подвергнуться
преследованию  по  признакам  и  обстоятельствам,  указанным в ст. 1 Закона
Российской  Федерации "О вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете
приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Связан ли переезд Вас или членов Вашей  семьи  в  Российскую  Федерацию
(из  другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с
приглашением на работу _____ (да/нет). Если "да", поясните ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.  Подавали ли ранее Вы или члены Вашей  семьи  ходатайство  о  признании
беженцем или вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто
и  в  какой  территориальный  орган  ФМС  России  на  территории Российской
Федерации, какое было принято решение _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.  Предоставлялся  ли ранее Вам или членам  Вашей  семьи  статус  беженца
или вынужденного переселенца ____ (да/нет). Если "да", укажите, в отношении
кого, в каком государстве, когда и сохраняется ли статус в настоящее  время
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16.   Предоставлялся  ли  ранее  Вам  или   членам   Вашей   семьи   статус
переселенца  в  соответствии  с  Соглашением  о  добровольном переселении в
Российскую    Федерацию   ___   (да/нет).   Если   "да",   укажите,   каким
государственным   органом,   когда   и   кому   было выдано удостоверение о
добровольном  переселении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Пользуетесь ли Вы защитой  другого  государства  (получение  финансовой
или иной помощи на территории другого государства) ____ (да/нет). Если "да"
- поясните ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18.  Владеете  ли  Вы и члены Вашей семьи русским языком ________ (да/нет).
Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.  Какими  другими  языками  народов России владеете  Вы  и  члены  Вашей
семьи _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на  военной  службе  по  призыву
или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности
в  государстве  (субъекте Российской Федерации) выбытия ____ (да/нет). Если
"да" - поясните ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.   Привлекались   ли   Вы   или   члены    Вашей   семьи   к   уголовной
ответственности  за  совершение  тяжкого  преступления  ____ (да/нет). Если
"да", укажите,  кто,  когда,  по  приговору  какого  суда  и  на какой срок
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.  Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _______ (да/нет).
Если "да", то укажите причины и условия возвращения _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне  и  совершеннолетним  членам  моей  семьи  известно,  что умышленно
сообщенные  ложные сведения или предъявление заведомо фальшивых документов,
послуживших   основанием  для  признания  вынужденным  переселенцем,  могут
повлечь  отказ  в  предоставлении  статуса  вынужденного  переселенца  либо
лишение этого статуса.
На  обработку  персональных  данных,  указанных  в ходатайстве, в целях
предоставления государственной услуги согласен.

"__" ______________ г.                        Подписи заявителя и прибывших
(намеренных прибыть)   с  ним
совершеннолетних членов семьи
(с указанием фамилии
и инициалов)
____________ /______________/
____________ /______________/
____________ /______________/
____________ /______________/
____________ /______________/

Ходатайство поступило "__" _______________ г.
Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего ходатайство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принято решение по вопросу регистрации ходатайства ________________________
___________________________________________________________________________
Дата принятия решения "__" _____________ г.
Выдано (направлено) "__" ______ г. свидетельство о регистрации ходатайства:
N _____________ ____________________
N _____________ ____________________
N _____________ ____________________
N _____________ ____________________
N _____________ ____________________
(кому выдано/направлено)
________________________________
________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись сотрудника
территориального органа
ФМС России)

Наименование  территориального органа ФМС России, рассмотревшего  вопрос  о
предоставлении статуса вынужденного переселенца ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принято решение по вопросу предоставления статуса _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата принятия решения "__" ______________ г.
Выдано "__" ________________ г. удостоверение вынужденного переселенца:
серия ____________ N ______________ __________________
серия ____________ N ______________ __________________
серия ____________ N ______________ __________________
серия ____________ N ______________ __________________
серия ____________ N ______________ __________________
(кому выдано)

________________________________
________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись сотрудника
территориального органа
ФМС России)

Источник - Приказ ФМС России от 29.06.2012 № 218 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)