Ходатайство о награждении памятной медалью имени Н.М. Гиренко

Приложение N 3 к Положению о Памятной медали имени Н.М. Гиренко (в ред. Постановления ЦИК России от 27.04.2012 N 122/932-6)

                                            В Попечительский совет
по награждению Памятной медалью
имени Н.М. Гиренко

ХОДАТАЙСТВО
О НАГРАЖДЕНИИ ПАМЯТНОЙ МЕДАЛЬЮ ИМЕНИ Н.М. ГИРЕНКО

Представляется  для поощрения в виде награждения Памятной медалью имени
Н.М.  Гиренко  в  соответствии  с  Положением  о Памятной медали имени Н.М.
Гиренко,   утвержденным   Центральной  избирательной  комиссией  Российской
Федерации,  за  практический  вклад  в обеспечение свободных и справедливых
выборов, референдумов в Российской Федерации:
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
2. Гражданство (двойное гражданство)
___________________________________________________________________________
3. Дата и место рождения
___________________________________________________________________________
4. Должность, место работы (службы) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Статус на выборах, референдумах в Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(указываются соответствующие выборы, референдум, дата проведения выборов,
референдума)
6. Назначен (направлен) от ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(субъект, назначивший в соответствии с законодательством
Российской Федерации о выборах и референдумах)
8. Адрес места жительства, телефон
___________________________________________________________________________
9. Практический вклад  представляемого  в  обеспечение  свободных  выборов,
референдумов в Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(описываются конкретные заслуги представляемого - действия, которые
обеспечили проведение свободных и справедливых выборов, референдумов в
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________ _______________ ________________________________
(субъект выдвижения)       (подпись)        (имя, отчество, фамилия)
М.П.

Источник - Постановление ЦИК России от 27.11.2007 № 65/558-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)