Ходатайство иностранного гражданина (или лица без гражданства) о предоставлении Российской Федерацией политического убежища

Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации по предоставлению политического убежища иностранным гражданам и лицам без гражданства

                                                       ПРЕЗИДЕНТУ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ХОДАТАЙСТВО
о предоставлении Российской Федерацией
политического убежища

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя (имена), отчество)
прошу   предоставить   мне   политическое  убежище на территории Российской
Федерации в связи с обстоятельствами, изложенными в анкете и опросном листе
(приложения к ходатайству).
Дата и место рождения _____________________________________________________
Гражданство   (для   лиц   без   гражданства    -   государство    обычного
местожительства) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Номер _________, дата выдачи ___________, срок действия ___________________
Со мной в Российской Федерации находятся (указать членов семьи):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Фамилия, имя   ¦ Дата и место ¦ Степень  ¦ Паспорт (иной документ, ¦
¦п/п¦(имена), отчество¦   рождения   ¦ родства  ¦удостоверяющий личность) ¦
+---+-----------------+--------------+----------+-------------------------+
¦   ¦                 ¦              ¦          ¦                         ¦
+---+-----------------+--------------+----------+-------------------------+
¦   ¦                 ¦              ¦          ¦                         ¦
+---+-----------------+--------------+----------+-------------------------+
¦   ¦                 ¦              ¦          ¦                         ¦
+---+-----------------+--------------+----------+-------------------------+
¦   ¦                 ¦              ¦          ¦                         ¦
----+-----------------+--------------+----------+--------------------------

Я  (члены  моей  семьи)  ознакомлен  (ознакомлены)  со своими правами и
обязанностями,   предусмотренными   Положением   о  порядке  предоставления
Российской Федерацией политического убежища, утвержденным Указом Президента
Российской Федерации от 21 июля 1997 г. N 746.

"__" ______________ г.                         Подпись ____________________

Ходатайство поддерживают (указать членов семьи):

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦    Фамилия, имя (имена), отчество    ¦  Степень  ¦    Подпись     ¦
¦     ¦                                      ¦  родства  ¦                ¦
+-----+--------------------------------------+-----------+----------------+
¦     ¦                                      ¦           ¦                ¦
+-----+--------------------------------------+-----------+----------------+
¦     ¦                                      ¦           ¦                ¦
------+--------------------------------------+-----------+-----------------

Обратный перевод с русского языка сделан           ______________________
(подпись переводчика)

С моих слов записано верно                         ______________________
(подпись заявителя)

Источник - Приказ ФМС РФ от 05.12.2007 № 451 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)