Выписка из реестра о постановке объекта(ов), оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет

Приложение 1 к Порядку ведения территориальными органами Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору государственного учета объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду

Образец

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ
И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

Выписка из реестра

настоящая выписка выдана

Кем ______________________________________________________________
(наименование управления по технологическому и экологическому
надзору Ростехнадзора)
Кому _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица в соответствии
с учредительными документами;
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя без образования
юридического лица указывается полностью)

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места  жительства
индивидуального предпринимателя без образования юридического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
коды видов экономической деятельности (ОКВЭД)

ИНН юридического лица (индивидуального   -------------------------
предпринимателя без образования          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
юридического лица)                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

о постановке объекта(ов), оказывающего негативное воздействие
на окружающую среду, на государственный учет

Приложение: перечень объектов, оказывающих  негативное воздействие
на окружающую   среду   на _________ л.   (является   неотъемлемым
Приложением к Выписке из реестра)

Дата выдачи выписки "__" _________ ____ г.

Руководитель (заместитель
руководителя) Управления по
технологическому и экологическому
надзору Ростехнадзора      __________________         М.П.
(подпись, фамилия,
инициалы)

-----         -------------
Серия ¦ ¦ ¦   Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--         --+-+-+-+-+--

Источник - Приказ Ростехнадзора от 24.11.2005 № 867