Выписка из реестра лицензий о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

Приложение N 11 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации

Форма

            Бланк                 _________________________________________
Федеральной службы              (наименование должности, инициалы
по техническому и экспортному     и фамилия руководителя юридического лица
контролю               либо инициалы и фамилия физического лица)
_________________________________________
(адрес)

Выписка из реестра лицензий
о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия                                     ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Имя                                         ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Отчество                                    ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Данные документа, удостоверяющего личность  ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основной государственный регистрационный    ¦                            ¦
¦номер записи о государственной регистрации  ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика   ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Лицензируемый вид деятельности              ¦деятельность по технической ¦
¦                                            ¦защите конфиденциальной     ¦
¦                                            ¦информации                  ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Виды работ и услуг, на которые предоставлена¦                            ¦
¦лицензия                                    ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Место жительства                            ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Адреса мест осуществления лицензируемого    ¦                            ¦
¦вида деятельности                           ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата принятия решения о предоставлении      ¦                            ¦
¦лицензии                                    ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Номер лицензии                              ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Срок действия лицензии                      ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Сведения о выдаче документа, подтверждающего¦                            ¦
¦наличие лицензии                            ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание приостановления действия лицензии ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Срок приостановления действия лицензии      ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание возобновления действия лицензии   ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата возобновления действия лицензии        ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание аннулирования лицензии            ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата аннулирования лицензии                 ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Основание прекращения действия лицензии     ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Дата прекращения действия лицензии          ¦                            ¦
---------------------------------------------+-----------------------------

Наименование должности             (подпись)            (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 83 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)