Выписка из протокола клинико-экспертной (врачебной) комиссии стационарного лечебно-профилактического учреждения о проведении эндопротезирования за счет средств федерального бюджета

Приложение 3 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 28 февраля 2006 г. N 96

      Штамп
учреждения

ВЫПИСКА
ИЗ ПРОТОКОЛА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ (ВРАЧЕБНОЙ) КОМИССИИ
ОТ __________________________
(дата)

Больной __________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Домашний адрес: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение:   больному   показано   тотальное   эндопротезирование
(правого,  левого;  тазобедренного, коленного (нужное подчеркнуть)
сустава эндопротезом типа ________________________________________

Секретарь КЭК

М.П.

Окружной травматолог
________________________            ______________________________
административного округа                  (Ф.И.О., подпись)

М.П.

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.02.2006 № 96