Выписка из лицевого счета застрахованного лица о стаже и заработке. Форма № СЗИ-1
Приложение к Временному порядку представления индивидуальных сведений о застрахованных лицах, их изменения и применения финансовых санкций к работодателям за нарушения в системе персонифицированного учета
Форма СЗИ-1 Стр. 1 ВЫПИСКА ИЗ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ Страховой номер Фамилия Имя Отчество Дата рождения Место рождения Входящий номер запроса Исходящий номер выписки Номер заявления по журналу регистрации Входящие номера индивидуальных сведений Подпись специалиста системы персонифицированного учета ___________________________ Подпись начальника отдела персонифицированного учета ___________________________ Стр. 2 --------------------------- Исходящий номер выписки ¦ ¦ --------------------------- Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении государственной пенсии (в руб., коп.): ---------------------------------------------------------------------- ¦ Месяц ¦ Год ¦ Месяц ¦ ¦ +--------------------------------------------------+ ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Январь ¦ ¦ ¦ ¦Январь ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Февраль ¦ ¦ ¦ ¦Февраль ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Март ¦ ¦ ¦ ¦Март ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Апрель ¦ ¦ ¦ ¦Апрель ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Май ¦ ¦ ¦ ¦Май ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Июнь ¦ ¦ ¦ ¦Июнь ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Июль ¦ ¦ ¦ ¦Июль ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Август ¦ ¦ ¦ ¦Август ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Сентябрь¦ ¦ ¦ ¦Сентябрь¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦Октябрь ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦Ноябрь ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦Декабрь ¦ +--------+---------------+-----------------+----------------+--------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+---------------+-----------------+----------------+--------- Подпись специалиста системы персонифицированного учета _____________________________ Подпись начальника отдела персонифицированного учета _____________________________ Стр. 3 ------------------------------- Исходящий номер ¦ ¦ выписки ------------------------------- Стаж работы за отчетный период: ---------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Начало /¦РКС (код) /¦Условия ¦Исчисляемый ¦Выслуга лет ¦ ¦п/п¦конец ¦районный ¦труда ¦стаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коэффициент¦(код) +----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основание / ¦основание / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительные ¦дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведения ¦сведения ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------+-----------+---------+----------------+----------------- ----------------------------------------------------- ¦Количество страниц справки ¦ ¦ ----------------------------+------------------------ Проверил: ответственный представитель СПУ _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Наименование должности _____________ ________________________ руководителя (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ ОПФР по Московской области от 24.05.2000 № 84
Похожие документы
- Выписка из лицевого счета автономного учреждения (ежедневная форма)
- Выписка из лицевого счета бюджетного учреждения (ежедневная форма)
- Выписка из банковского счета для отражения операции по оплате услуг по перевозке товара (для торговых организаций, осуществляющих оптовую торговлю непродовольственными товарами, перемещающих товар с оптового склада на розничный склад) (образец заполнения)
- Выписка из лицевого счета иного получателя бюджетных средств (для отражения операций за несколько лет) (ежедневная)
- Выписка из лицевого счета иного получателя бюджетных средств (ежедневная форма)
