Выписка из Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности

Приложение N 10 к Административному регламенту предоставления ФСТ России государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности, утвержденному приказом ФСТ России от 12 декабря 2011 г. N 796-э (в ред. Приказа ФСТ России от 31.10.2012 N 705-э)

    На бланке ФСТ России

ВЫПИСКА  1  N ___________________
из Федерального информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности

1. Выписка составлена по состоянию на _____________________________________
(дата)
2. Наименование юридического лица _________________________________________
(полное наименование организации)
3. Юридический адрес ______________________________________________________
4. Регистрационный номер в Реестре ________________________________________
5. Решение о включении в Реестр ___________________________________________
6. Решение об исключении из Реестра (в соответствующих случаях) ___________
7. Уведомление ____________________________________________________________
(дата и номер уведомления о включении в Реестр)
8. Границы зоны деятельности гарантирующего поставщика ____________________
9. Срок деятельности в качестве гарантирующего поставщика _________________

_____________ ________________
(подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ ФСТ России от 12.12.2011 № 796-э (с изменениями и дополнениями на 2013 год)