Возражение субъекта персональных данных на принятое на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных решение, порождающее юридические последствия в отношении субъекта персональных данных или иным образом затрагивающее его права и законные интересы

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________

Возражение
на принятое на основании исключительно автоматизированной
обработки персональных данных решение, порождающее
юридические последствия в отношении субъекта персональных
данных или иным образом затрагивающее его права
и законные интересы

На основании  исключительно автоматизированной обработки  1   следующих
(вариант дополнительно:  специальных  2 ; биометрических  3 )  персональных
данных  4 : _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)

оператором - ______________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
было принято решение от "__"___________ ____ г. N _____ о _________________
__________________________________________________________________________,
(существо решения)

порождающее для субъекта персональных данных - ____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

следующие юридические последствия или иным образом затрагивающее его  права
и законные интересы - ____________________________________________________,
(существо последствий)
в период с "__"___________ ____ г. по "__"___________ ____ г.
Данное решение от "__"___________ ____ г. N ______ нарушает мои права и
законные интересы, что подтверждается ____________________________________.
На  основании   вышеизложенного   и  в  соответствии  с  ч.  3  ст.  16
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" возражаю
против  принятого  на основании  исключительно автоматизированной обработки
персональных   данных   решения,   порождающего юридические  последствия  в
отношении  меня,  затрагивающего  мои  права и законные  интересы,  и прошу
отменить данное решение в части ___________________________________________
в следующем порядке ____________________________ в срок до _______________.

Приложения:
1. Копия решения от "__"___________ ____ г. N _____.
2.  Документы,  подтверждающие  нарушение  прав  и  законных  интересов
субъекта персональных данных.

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.